استدعى الشاهد إصلاحات عاجلة لتوجيهات التعامل مع نوبات الربو بعد وفاة رجل مختلط العرق يبلغ من العمر 22 عاماً بسبب سوء فهم خلال مكالمة طوارئ.
توفي رومان بار بشكل مأساوي بسبب نوبة ربو في ديسمبر 2023، بعد ساعات من إخبار والديه أن حالته ليست عاجلة عندما طلبوا سيارة إسعاف.
وجد التحقيق في وفاته أنه بسبب لون بشرة السيد بار الداكن، تم فهم الإشارة التي قدمها متعامل مكالمة الطوارئ حول ما إذا كان “بلون الموت” بشكل خاطئ، على الرغم من أنه كان مريضاً بشكل خطير، مع شفاهه تتحول إلى اللون الأزرق.
يُفهم مصطلح “بلون الموت” عادةً على أنه يعني أن الشخص أصبح شاحبا بشكل غير عادي – وهو تغيير يرتبط غالباً بالمرض أو الصدمة أو الموت حيث يتم تقليل تدفق الدم أو يتوقف.
أن يصبح شاحباً هو علامة تحذيرية شائعة جسدياً لنوبة ربو، بالإضافة إلى تغيير في اللون، والهالات السوداء حول العينين، ووجه محمر، وعيون دامعة.
ومع ذلك، بسبب لون بشرة السيد بار الداكن بطبيعته، خلص الشاهد في كوفنتري إلى أنه كان ينبغي على متعامل المكالمة أن يسأل أسئلة عن شفاه السيد بار بدلاً من لون بشرته.
في تقريرها عن منع الوفيات المستقبلية، قالت الشاهدة ليندا لي: “كانت سؤال NHS Pathways الذي يتطلب تأكيداً على أن المريض كان ‘بلون الموت’ غير مفهوم من قبل [والد السيد بار].
‘لم يتم طرح أسئلة أوضح – مثل السؤال عما إذا كانت الشفاه زرقاء أو رمادية.
‘لم يتم قبول التوصية التي تم تقديمها خلال المراجعة اللاحقة لتعديل صياغة NHS Pathways هذه من قبل المسؤولين عن محتوى النظام.
‘كان توافر سيارات الإسعاف محدودًا بشدة بسبب التأخيرات الكبيرة في تسليم المستشفيات، مما ترك أي طواقم مجانية للرد.
‘على أساس الاحتمالات، لو تم استخدام صياغة أوضح وتم الحصول على المعلومات ذات الصلة، لتم تصنيف رومان على أنه الفئة 1، والتي من المتوقع وصول سيارة الإسعاف خلالها في غضون عشر دقائق تقريبًا حتى خلال ظروف الذروة.’
كان السيد بار يعمل عندما تعرض لنوبة الربو في 14 ديسمبر 2023، قبل أن يأخذه والده، دارين، إلى المنزل.
حاول الشاب البالغ من العمر 22 عاماً استخدام جهاز الاستنشاق الخاص به لكن حالته لم تتحسن، مما دفع والده للاتصال بسيارة إسعاف.
ومع ذلك، لم يتم تقييم السيد بار على أنه حالة “حرجة”، وأُبلغت العائلة أنه سيستغرق عدة ساعات حتى تتوفر سيارة إسعاف.
قاموا بالاتصال بـ 999 ثلاث مرات، لكن عندما قام دارين بتقييم أعراضه لمتعامل المكالمة، أساء فهم ما الذي يعنيه بعبارة “بلون الموت”.
أخبر متعامل المكالمة أن ابنه مختلط العرق وله “لون بشرة أغمق”، لذلك تم اعتباره غير في حالة حرجة.
كان لدى السيد بار “شفاه زرقاء” في ذلك الوقت وكان “مريضاً بشكل حرج”.
بينما كانت حالته تتدهور، قررت العائلة أن تأخذه إلى المستشفى بأنفسهم.
خلال الرحلة، تعرض السيد بار لسكتة قلبية، وقامت والدته بالتوجه إلى مكان الراكب لأداء الإنعاش القلبي الرئوي.
كانت السيارة متورطة في حادث أثناء الطريق إلى المستشفى ولم يكن بالإمكان إنعاش السيد بار. توفي بشكل مأساوي، بينما تعرضت والدته أيضًا لإصابة “شديدة” نتيجة الحادث.
في نهاية تحقيق السيد بار، قيل إنه ‘توفي نتيجة نوبة ربو’.
استمر الاستنتاج: “لم يتم الحصول على معلومات تشير إلى الحاجة إلى استجابة عاجلة من سيارة الإسعاف، ونظراً لعدم توفر أي سيارة إسعاف لعدة ساعات، تم نقله إلى المستشفى بواسطة عائلته.
‘على أساس الاحتمالات، كان من الممكن أن يمنع التدخل المبكر من سيارة الإسعاف وفاته.’
أخبرت السيدة لي التحقيق أن السيد بار كان يستخدم جهاز الاستنشاق الخاص به بشكل متكرر أكثر من المعتاد قبل وفاته – مما قد يدل على تدهور حالته.
أوصت بتغيير إرشادات رعاية الربو، لتحسين تحديد المرضى الذين قد يكونون في خطر أكبر من نوبة حادة.
‘سمعت أيضًا أدلة بأنه [السيد بار] كان يستخدم جهاز الاستنشاق الأزرق (السالبوتامول) بشكل أكثر تكرارًا مما هو موصى به، مما يدل على ضعف السيطرة على الربو، وأنه لم يكن هو ولا عائلته على علم بالأهمية السريرية لهذه الزيادة في الاستخدام،’ قالت السيدة لي.
‘بعد وفاته، أجرى مركز الرعاية الأولية مراجعة وأدخل تدابير لتحسين التعرف على ومراقبة المرضى الذين يستخدمون السالبوتامول بشكل عالٍ، بما في ذلك الاحتفاظ بقائمة من هؤلاء المرضى، والحجز التلقائي للمراجعات عند طلب أجهزة استنشاق إضافية، والتنسيق مع صيادلة المجتمع، ووضع تنبيهات على سجلات المرضى لدعم التقييم في الوقت المناسب.
‘على الرغم من تحديث سلامة الأدوية الذي صدر في 25 أبريل 2025 مشيراً إلى المخاطر المرتبطة بزيادة استخدام السالبوتامول، تشير الأدلة في هذه الحالة إلى أن أهمية الاستخدام المفرط لعلاج الربو قد لا تزال غير معروفة تمامًا من قبل المرضى أو من قبل الرعاية الأولية.’
بعد التحقيق، قال والد السيد بار دارين: ‘كان رومان روحي. قضينا الكثير من الوقت معًا، وكلاهما شغوفين باللياقة البدنية وبناء العضلات، من خلال ذلك بنى شبكة مذهلة من الأصدقاء والمعجبين.
‘في كل مكان نذهب الآن، نحصل على نفس رد الفعل المذهل على قصتنا – لها تأثير على الجميع. أريد أن أتأكد من أن حياة ابني لا تذهب سدى، وأننا نستمر في حب رومان لمساعدة الآخرين.
‘هذه ليست مجرد قصتنا، أو قصة رومان، بل يجب أن تكون تحت الأضواء الوطنية.’
قالت كارين سبيلت، نائبة رئيس نصائح الصحة في Asthma + Lung UK: ‘هذه حالة مأساوية، ونتقدم بأفكارنا لعائلة رومان. للأسف، الربو يقتل، وهو حالة يمكن أن تتدهور بسرعة كبيرة. الرعاية الأساسية الجيدة أمر حيوي.
‘استخدام جهاز استنشاق العلاج (عادةً الأزرق) ثلاث مرات أو أكثر في الأسبوع هو علامة على أن الربو لدى الشخص ليس تحت السيطرة مما يزيد من خطر حدوث نوبة ربو شديدة أو مميتة. وذلك لأن العلاج يعالج فقط أعراض الربو مثل السعال، وصفير التنفس، وضيق التنفس، وليس الالتهاب الأساسي.’
‘إذا كان شخص ما يستخدم العلاج بشكل متكرر، ويجد أن أعراضه تزداد سوءًا، يجب عليه أن يطلب على وجه السرعة موعدًا لرؤية طبيبه.
‘يجب على كل من يعاني من الربو أن يخضع لمراجعة سنوية وتوضح الإرشادات أنه يجب أن يشمل ذلك فحص تقنية استخدام جهاز الاستنشاق وإنشاء خطة عمل للربو. من الضروري أيضًا أن يعرف الناس ماذا يفعلون في حالة حدوث نوبة ربو، وتتوفر إرشادات خطوة بخطوة على موقع Asthma + Lung UK.’
للحصول على مزيد من المساعدة، يمكنك زيارة خط مساعدة الجمعية على الرقم 0300 222 5800 من الساعة 9 صباحًا حتى 5 مساءً في أيام الأسبوع.
